Die Parkinson-Krankheit

Früherkennung - Neuroprotektion - Tremor
(von Dr. Martin Ruppenthal - www.martin-ruppenthal.de)

Das Internet enthält eine Fülle von Informationen über die Parkinson-Krankheit, qualitativ oft auf hohem Niveau, jeder Betroffene oder Interessent kann sich dort umfassend informieren. Als Einstiegspforte seien zwei Seiten der hiesigen Homepage empfohlen: Medikamentöse Therapie neurologischer Erkrankungen und Neurologische Links. Auch die Seiten erkrankter Prominenter sind durchaus sehens- und lesenswert, allen voran Muhammad Ali, der bedeutendste Sportler des vergangenen Jahrhunderts, besonders hervorgehoben seien noch der Opernsänger Peter Hofmann und der amerikanische Schauspieler Michael J. Fox.

Die Thematik des hiesigen Artikels wird deshalb eingegrenzt auf folgende Fragen, die häufig von Betroffenen gestellt werden:

Zum Schluss wird noch etwas zur Behandlung des Tremors (= Zittern) gesagt. Dies hat einerseits mit dem Interesse des Autors zu tun, andererseits gibt es historische Gründe, denn früher wurde die Parkinson-Krankheit als Schüttellähmung bezeichnet (obwohl eine Lähmung im neurologischen Sinne dabei nicht auftritt!). Der Erstbeschreiber James Parkinson schrieb 1817 "An Essay on the Shaking Palsy".TITELBLATT "SHAKING PALSY" VON 1817

Nun zu den Fragen! Die Früherkennung ist ganz selbstverständlich ein allgemeines medizinisches Interesse, jeder Arzt möchte eine Krankheit möglichst früh erkennen, dies dient ja auch dem Patienten. Abgesehen von diesem diagnostischen Ehrgeiz macht die Früherkennung nur Sinn, wenn die Frühbehandlung dem Patienten - zumindest auf lange Sicht - gegenüber dem Abwarten Vorteile bringt, also z.B. mehr Lebensqualität oder gar ein längeres Leben. In Bezug auf die Parkinson-Krankheit muss deswegen nun der Begriff der Neuroprotektion erläutert werden. Neuroprotektion heißt ganz allgemein "Schutz von Neuronen (= Nervenzellen)", Nervenzellen sollen also vor schädlichen, toxischen Einflüssen geschützt werden. Genauer kann man zwischen einem Schutz gesunder Nervenzellen und einer rettenden bzw. heilenden Wirkung auf bereits angegriffene Nervenzellen unterscheiden. Hier wird der Begriff der Neuroprotektion für beides gleichermaßen verwendet. Diese Neuroprotektion ist im Experiment, also im Labor, bewiesen. Bestimmte Substanzen haben in der Zellkultur eine schützende Wirkung auf Nervenzellen. Dieselbe Neuroprotektion ist beim Menschen bislang nicht bewiesen, der Beweis ist viel schwerer zu erbringen als in der Zellkultur und wird evtl. noch Jahre auf sich warten lassen.

Betroffene Patienten kommen allerdings heute in die neurologische Praxis, deswegen muss auch heute entschieden werden, welche Therapie bei einer frisch diagnostizierten Parkinson-Krankheit begonnen wird. Wer an die Neuroprotektion glaubt, wem die Befunde aus der Zellkultur heute ausreichen, der wird demzufolge neuroprotektiv wirksame Substanzen früh einsetzen, dem wird deshalb die Früherkennung wichtig sein. Deutlich wird, dass es sich ein wenig um eine "Glaubenssache" handelt, aber ein heute als solcher diagnostizierter Parkinson-Kranker wird und sollte vielleicht auch keine 10 Jahre warten, bis eindeutigere Beweise für oder gegen die Neuroprotektion vorliegen. Jeder Patient muss also mitentscheiden, der Autor dieses Artikels ist ein Befürworter der Neuroprotektion. Abwarten kann somit jeder Betroffene, der nicht an die Neuroprotektion glaubt und nicht durch seine Symptome behindert ist. Wer von der Neuroprotektion überzeugt ist, der sollte natürlich nach der Diagnosestellung auch dann ein evtl. schützendes Medikament einnehmen, wenn die Beschwerden noch nicht stören (das Medikament muss natürlich auch gut vertragen werden!). Als möglicherweise neuroprotektive Medikamente kommen in Frage Selegilin, so genannte NMDA-Rezeptorantagonisten (Amantadin und Budipin) und die große Gruppe der Dopaminagonisten (davon gibt es in Deutschland derzeit sieben Substanzen). All diese Medikamente werden auch zur Therapie der Parkinson-Krankheit eingesetzt, also zur Behandlung der Symptome, sie sind somit wahrscheinlich neuroprotektiv und symptomlindernd wirksam! Wer etwas Glück hat - und vielleicht kann dies die Wissenschaft in den nächsten Jahren beweisen - kann mit Selegilin und ein oder zwei Zusatzsubstanzen das Fortschreiten der Parkinson-Krankheit verlangsamen. Somit würden sich Frühdiagnose und Frühbehandlung entscheidend auswirken, möglicherweise auch auf die Lebenserwartung.

Ob man als gesunder Mensch vorbeugend etwas zur Prophylaxe tun kann, das steht bei einer Krankheit, deren genaue Ursache noch unbekannt ist, in den Sternen. Die Parkinson-Krankheit gehört zusammen mit der Alzheimer-Demenz und anderen Störungen zu den neurodegenerativen Erkrankungen, das sind Krankheiten des zentralen Nervensystems, die mit einem Untergang von Nervenzellen aus noch unklarer Ursache verbunden sind. Für beide Erkrankungen gilt, dass das Alter ein entscheidender Risikofaktor ist, bei zunehmender Lebenserwartung in der Bevölkerung nehmen beide zahlenmäßig zu. Dabei ist die Alzheimer-Krankheit häufiger (und hat einen rascher fortschreitenden Verlauf, v.a. mit ihrer nachteiligen Auswirkung auf Gedächtnis und Konzentration), so dass hier eine Prophylaxe noch wichtiger wäre. Manche Untersuchungen sprechen dafür, dass Coenzym Q10 (eine hohe Dosis von 1200mg pro Tag hatte in einer amerikanischen Studie zusammen mit Vitamin E eine verzögernde Wirkung auf den Verlauf der Parkinson-Krankheit) vielleicht eine vorbeugende Wirkung haben könnte. So genannte Antioxidantien (Vitamine E & C, Coenzym Q10 und einige andere) könnten durchaus eine neuroprotektive Wirkung beim Gesunden haben. Bisheriges Fazit ist also, dass Früherkennung und Frühbehandlung der Parkinson-Krankheit von wahrscheinlich entscheidender Bedeutung sind. Somit kämen wir zu der Frage, wie denn die Parkinson-Krankheit überhaupt mit einer akzeptablen Sicherheit diagnostiziert werden kann - und das auch noch früh!

Wer sich selber testen möchte, dem sei die Checkliste der Deutschen Parkinson-Vereinigung empfohlen. Daran erkennt man, dass das allseits bekannte Zittern nur ein Symptom von vielen ist. Aber keine Angst, kaum je treten alle Symptome aus der Checkliste gleichzeitig auf! Für den Tremor gilt: Jedes einseitig betonte und in Ruhe (d.h. im neurologischen Sinne sitzend und mit aufgelegten Armen) auftretende Zittern ist bis zum Beweis des Gegenteiles parkinsonverdächtig. Ein Zittern tritt als Frühsymptom allerdings nur bei jedem Zweiten auf, später in ca. 85%. In bis zu 90% tritt hingegen ein eingeschränktes Geruchsvermögen schon früh auf, nur merken dies viele nicht und es wissen nur wenige. Man kann dies in einer neurologischen Praxis aber austesten. Ansonsten wären folgende Frühzeichen zu erwähnen: Kleinere Schritte, vermindertes Mitschwingen der Arme beim Gehen, länger anhaltende Muskelverspannungen oder so genannte rheumatische Beschwerden, die auf die übliche Therapie nicht ansprechen, eine Verkleinerung der Schrift oder eine etwas monoton gewordene Stimme, aber auch unerklärliche depressive Verstimmungen oder ein Leistungsknick. Manches wird vielleicht eher von den Angehörigen bemerkt. Daran erkennt der Laie, dass es medizinisch bei der Diagnose der Parkinson-Krankheit immer auf eine gewisse Summe von Symptomen ankommt. Die Deutsche Parkinson-Vereinigung empfiehlt, bei mehr als drei Symptomen aus der oben angegebenen Checkliste zielsicher den Weg zum Neurologen zu finden. Dies ist ein medizinischer Spezialist für Erkrankungen des Gehirnes und des Nervensystems.

In der neurologischen Praxis wird es neben der Erhebung der Anamnese bei der neurologischen Untersuchung auf die Feststellung gewisser Hauptsymptome ankommen. Das entscheidende Symptom ist die Bradykinese, das ist die für Parkinson-Kranke so typische Verlangsamung im Beginn und bei der Ausführung von sich wiederholenden Bewegungen, auch das Ausmaß von Bewegungen geht zurück, z.B. wird ein Arm beim Gehen weniger weit mitbewegt als der andere. Nun kommt es aber bei der Frühdiagnose der Erkrankung darauf an, die ersten Anfänge dieser Bradykinese zu erkennen, das Vollbild wird auch von vielen Laien ganz richtig eingeordnet. Dafür kennt der Neurologe verschiedene Tests, z.B. werden Daumen und Zeigefinger beidseits ganz schnell aufeinander zu und dann wieder auseinander bewegt. Ein Seitenunterschied bei diesem so genannten Fingertapping ist - zumindest wenn der Arm mit der "langsameren Hand" beim Gehen auch etwas weniger mitbewegt wird - oft ein untrügliches Zeichen für eine beginnende Bradykinese.

Nun reicht die Bradykinese als einziges Symptom zur Diagnose der Parkinson-Krankheit nicht aus, zumindest ein weiteres aus der folgenden Dreiergruppe muss hinzukommen: 1. Rigor = erhöhte Muskelspannung, die der Neurologe bei der Untersuchung feststellt (vom Patienten als ziehende Missempfindungen oder als "rheumatische Beschwerden" wahrgenommen), meist in den Extremitäten, oft verbunden mit dem Zahnradphänomen (beim passiven Beugen und Strecken eines Gelenkes kommt es zu einem charakteristischen Rucken wie bei einem Zahnrad), 2. Ruhetremor = Zittern der Extremitäten, oft der Arme, obwohl diese ruhig aufliegen, 3. Störung des Gleichgewichtes: Diese ist jedoch im Gegensatz zu Rigor und Ruhetremor kein Frühsymptom, also zur Früherkennung nicht verwertbar.

Sind also bei der üblichen neurologischen Untersuchung Bradykinese plus Rigor und/oder Ruhetremor feststellbar, dann besteht ein eindeutiger Parkinson-Verdacht. Man fordert dann meist noch mindestens drei Zusatzsymptome: Einseitiger Beginn (die einseitige Betonung der Symptome ist ein häufiges Charakteristikum der Parkinson-Krankheit), bleibende Asymmetrie, unbehandelt fortschreitender Verlauf, gutes Ansprechen auf Anti-Parkinson-Medikamente, mehrjähriger, zumindest dreijähriger Verlauf bis zur Diagnose (natürlich in der Früherkennung auch nur bedingt verwertbar).

Nicht vergessen darf man Ausschlusskriterien. Dazu muss man als Laie wissen, dass in der Neurologie zwischen der Parkinson-Krankheit (gemeint ist die eigentliche, typische Parkinson-Krankheit - das ist auch der wesentlich häufigere Typus, der glücklicherweise auch besser zu behandeln ist!) und anderen Parkinson-Syndromen bzw. Erkrankungen, die lediglich die Parkinson-Krankheit imitieren, unterschieden wird. Der Begriff Parkinson-Syndrom (englisch: parkinsonism) wird meist auch als Oberbegriff verwendet, unterteilt in Parkinson-Krankheit (englisch: Parkinson's disease) und so genannte atypische Parkinson-Syndrome (Multisystematrophie, progressive supranukleäre Blickparese etc.). Krankheiten, die lediglich manche Symptome der Parkinson-Krankheit imitieren sind z.B. der Normaldruckhydrozephalus und bestimmte Durchblutungsstörungen des Gehirns (die eigentliche Parkinson-Krankheit ist nicht die Folge von Durchblutungsstörungen!), auch die Verabreichung bestimmter Medikamente führt mitunter zu ganz ähnlichen Symptomen.

Wichtig für alle Betroffenen ist, dass in der Neurologie bei Vorliegen von Bradykinese plus Rigor und/oder Ruhetremor, Vorliegen von Zusatzsymptomen wie z.B. Asymmetrie und nach Ausschluss bestimmter anderer Krankheiten von einer Parkinson-Krankheit gesprochen wird. Dies ist eine Hirnerkrankung mit ganz charakteristischen Gewebsveränderungen, die sich aber im Frühstadium in Computer- oder Kernspintomographie in keiner Weise darstellt! Eine normale Kernspintomographie des Gehirns schließt somit eine beginnende Parkinson-Krankheit in keiner Weise aus, obwohl es sich dabei um eine Hirnerkrankung handelt - z.B. ist die oben erwähnte Checkliste für die Früherkennung viel sensibler als die Kernspintomographie. Somit ist klarer geworden, dass die Diagnose der Parkinson-Erkrankung (und selbstverständlich auch die Frühdiagnose!) rein klinisch, d.h. aus der Summe der vorliegenden Symptome und nach Ausschluss bestimmter anderer Erkrankungen, gestellt wird. Computer- oder Kernspintomographie dienen lediglich dem Ausschluss dieser anderen Krankheiten. Ganz allgemein darf man den Wert apparativer Untersuchungen nicht überschätzen, den Wert der neurologischen Untersuchung (also Prüfung auf Bradykinese, Rigor etc., Reflexe usw.) nicht unterschätzen, beide haben ihren Wert.

Damit kommen wir zur oben gestellten Frage nach der Sicherheit der so gestellten Diagnose. Diese steigt mit zunehmender Beobachtungszeit, jede Frühdiagnose wird naturgemäß unsicherer sein als eine Beurteilung nach drei oder gar zehn Jahren. Jeder Neurologe muss deshalb in der Behandlung eines Parkinson-Kranken seine eigene Diagnose regelmäßig durch Nachuntersuchungen überprüfen und zu jedem Zeitpunkt bereit sein, diese Diagnose zu revidieren. Studien zur Richtigkeit der Parkinson-Diagnose besagen, dass die Fehlerquote bei ca. 20% liegt (in Langzeituntersuchungen jeweils verglichen mit dem Obduktionsergebnis). Hierunter fallen jedoch etliche Patienten mit atypischen Parkinson-Syndromen (s.o.), die mit denselben Medikamenten behandelt werden, aber meist schlechter darauf ansprechen, so dass hier die "Fehldiagnose" keinen Nachteil für den Patienten mit sich bringt. Radiologische Untersuchungen des Kopfes werden ebenfalls andere ernste Ursachen ausschließen. Wichtig ist hingegen die Abgrenzung vom essenziellen Tremor. In Grenzfällen helfen nur Verlaufsbeobachtungen, wobei in seltenen Fällen die Kombination beider Erkrankungen vorkommen kann.

DATSCAN: REDUZIERTE ANREICHERUNG LINKSEine neue Untersuchungsmethode hilft allerdings gerade in der Abgrenzung von Patienten mit essentiellem Tremor und Gesunden einerseits von solchen mit Parkinson-Syndromen (Parkinson-Krankheit und atypische Parkinson-Syndrome werden damit nicht unterschieden!) andererseits. Gemeint ist die DaTSCAN-Untersuchung (Dopamin-Transporter-SCAN), eine nuklearmedizinische Methode, bei welcher die so genannten Basalganglien im Gehirn erkrankter Menschen die radioaktiv markierte Substanz vermindert anreichern. Die Trennschärfe liegt bei mindestens 97%, die Fehlerquote ist also denkbar gering. Im Bild links ist v.a. der Seitenunterschied gut erkennbar, also die für die Parkinson-Krankheit so typische Asymmetrie. In Grenzfällen hilft diese Untersuchung weiter, bei Vorliegen des typischen Erkrankungsbildes ist sie nicht notwendig. Damit steht erstmals eine praktikable und ambulant durchzuführende Methode zur Verfügung, die auch schon im Frühstadium eindeutige Befunde aufweist, wahrscheinlich sogar schon vor dem Ausbruch der Erkrankung.

Abschließend soll noch etwas zur Behandlung des Parkinson-Tremors gesagt werden. Oben wurde schon dargestellt, dass der Ruhetremor zu den richtungweisenden Hauptsymptomen der Erkrankung gehört. Ruhetremor heißt hier im neurologischen Sinne, dass die Hände beim sitzenden Patienten ruhig aufliegen und nichts festhalten - und dennoch zittern. Die innere Ruhe ist hier nicht gemeint, dies wird manchmal verwechselt. Die Tatsache, dass sich der Ruhetremor des Parkinson-Kranken bei emotionaler Anspannung verstärkt und bei einkehrender innerer Ruhe bessert, spricht in keiner Weise gegen die Diagnose. Übrigens verstärkt sich jeder Tremor bei Nervosität, unabhängig von seiner Ursache. Bei stärkerer Ausprägung ist der Ruhetremor ein auffallendes Symptom und stört die Betroffenen im sozialen Umgang. Wichtig ist - und dies gilt für die Mehrheit der Parkinson-Patienten - die Tatsache, dass sich ein reiner Ruhetremor bessert, wenn die Hand bewegt wird und/oder etwas mit der Hand festgehalten wird. Das Auftreten eines Zitterns beim Halten wird Haltetremor, beim Bewegen Bewegungstremor genannt, zusammengefasst wird beides als Aktionstremor bezeichnet. Ein Überwiegen des Aktionstremors gegenüber dem Ruhetremor ist bei der Parkinson-Krankheit eher selten, kommt aber vor. Ein Aktionstremor stört die Betroffenen nicht nur optisch wie ein Ruhetremor, er kann auch ganz außerordentlich hinderlich sein, da sich das Zittern praktisch bei jeder Aktion der Hand verstärkt. Bei einem im Vordergrund stehenden Halte- und Bewegungstremor muss ein essenzieller Tremor immer abgegrenzt werden. Aber: Auch der diagnostisch richtungweisende Ruhetremor reicht als einziges Symptom nicht zur Diagnose einer Parkinson-Krankheit aus (s.o.).

Die Unterscheidung zwischen Ruhe- und Aktionstremor ist wichtig für die Therapie. Der Ruhetremor spricht ARCHIMEDES-SPIRALE ALS TREMORSYMBOLnämlich in aller Regel gut auf die üblichen Anti-Parkinson-Medikamente an (zumindest bei 60% der Patienten), Medikamente, die auch alle anderen Symptome der Erkrankung bessern, es werden sozusagen mehrere Fliegen mit einer Klappe geschlagen. An erster Stelle stehen dabei die Dopamin-Agonisten (Levodopa wirkt mindestens ebenso gut, bei Patienten vor dem 65. Lebensjahr geht man damit jedoch wegen möglicher Langzeitnebenwirkungen zurückhaltend um). Unter den Dopamin-Agonisten wird manchmal das Pramipexol beim Tremor bevorzugt, dies ist jedoch noch nicht definitiv bewiesen. Bei allen Dopamin-Agonisten muss Müdigkeit als mögliche Nebenwirkung beachtet werden. Daneben kommt (evtl. auch in Kombination) Budipin in Frage, ein so genannter NMDA-Rezeptorantagonist. Dieses Medikament lindert bei einem Teil der Patienten den Ruhetremor gut, als Nebenwirkung treten jedoch bei ca. einem von 2000 Patienten z.T. gravierende Herzrhythmusstörungen auf, so dass die Einnahme zwingend mit regelmäßigen EKG-Kontrollen verbunden ist. Anticholinergika (z.B. Bornaprin oder Metixen) werden etwas seltener eingesetzt als früher, haben in der Behandlung des Ruhetremors aber nach wie vor ihren Platz, v.a. wenn die anderen Medikamente nicht greifen. Bei Patienten über 60 Jahren werden sie wegen nachteiliger Auswirkungen auf das Konzentrationsvermögen nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt. Reservemittel in der Behandlung des Parkinson-Ruhetremors sind Amantadin, das Antidepressivum Mirtazapin und auch Clozapin, letzteres wirklich nur dann, wenn die anderen Mittel nicht greifen, denn es kann zu Blutbildveränderungen führen.

Der Aktionstremor ist bei der Parkinson-Krankheit die seltenere Tremorform, er tritt dann oft zusammen mit einem Ruhetremor auf und ist sehr hinderlich. Rein pragmatisch wird man eine Basistherapie der Parkinson-Krankheit beginnen (z.B. mit Selegilin, Dopaminagonist etc.) und dann im zweiten Schritt versuchen, den Halte- und/oder Bewegungstremor wie bei einem essenziellen Tremor zu behandeln. In erster Linie kommen Betablocker in Frage, v.a. Propranolol. Primidon wirkt beim Aktionstremor der Parkinson-Krankheit meist schlechter als beim essentiellen Tremor. Benzodiazepine können ebenso eingesetzt werden, Gabapentin ist bei Versagen der anderen Medikamente einen Versuch wert.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Behandlung der tremordominanten Parkinson-Krankheit (eine solche mit einem im Vordergrund stehenden Zittern) häufig zu befriedigenden Resultaten führt. Man wird sich als Patient darauf einstellen müssen, dass mehrere Substanzen gleichzeitig zum Einsatz kommen müssen - v.a. wenn Neuroprotektion plus Symptombehandlung gewünscht sind. Bei einem unzureichenden Resultat trotz verschiedener Versuche bleibt - v.a. wenn der Patient durch einen ausgeprägten Tremor im Alltag stark behindert sind - die stereotaktische Hirnoperation, die so genannte Tiefenhirnstimulation. Auch Langzeituntersuchungen über 5 Jahre sind ermutigend, manche Symptome (Tremor, Rigor, Bradykinese) werden durch die Operation allerdings besser beeinflusst als andere (z.B. Gleichgewicht, Sprache, Hirnleistung).
Dabei wird eine Stimulationssonde von einem Neurochirurgen zielgenau eingesetzt, bei der Parkinson-Krankheit heutzutage meist in den so genannten Nucleus subthalamicus, die funktionellen Resultate sind oft hervorragend. Die langsam fortschreitende Grunderkrankung kann damit leider nicht aufgehalten werden, aber es wird u.U. viel Zeit gewonnen. Die Injektion von Botulinumtoxin in die zitternde Muskulatur der Arme kann versucht werden, im Gegensatz zur Tiefenhirnstimulation ist die Studienlage hierzu aber noch recht uneinheitlich, manches spricht dafür, dass diese Behandlung nur in Einzelfällen greift. Als Ergänzung sei noch angemerkt, dass in den Vereinigten Staaten auch die Gamma-Knife-Behandlung in der Tremortherapie zum Einsatz kommt, als Zielgebiet der Strahlen wird in der Regel ein Bereich im Thalamus gewählt. Von dieser Methode wird jedoch von manchen Fachleuten wegen ihrer im Vergleich zur Tiefenhirnstimulation geringeren Zielpunktgenauigkeit abgeraten. Ob die in Frankfurt erfundene "schwingende Platte" das hält, was ihre Erfinder versprechen, muss abgewartet werden, Tremor, Rigor und Gang sollen durch die regelmäßigen Übungen verbessert werden.